Miejscowość, data……………………………………………………

Imię i nazwisko Kosnumenta (-ów):…………………………………………………………………………………………………………………..

Nazwa i adres przedsiębiorcy:……………………………………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
Ja/My (*) …………………………………………..niniejszym informuję/informujemy (*) o moim/naszym (*)
odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących produktów (*) /umowy o świadczenie następujących
Usług (*):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data zawarcia umowy (*)/odbioru (*): …………………………………..
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków** :……………………………………..

Posiadacz rachunku: ……………………………………..

…………………………………………………..
podpis (-y) Konsumenta(-ów)
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)